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  • 68 Ga-PSMA-11PET:前列腺癌精准治疗影像学「王者」
  • 2019年05月07日
  • 近年来,精准医学在前列腺癌的研究与应用取得了快速发展。其中,PSMA-PET/CT 的问世及其相应技术的发展,可以说是前列腺癌精准治疗的极大助力。

     

    PSMA-PET/CT 问世至今,被 11C、18F、89Zr、64Cu、86Y 和 68 Ga 等多种放射性核素标记,其中 68 Ga-PSMA(Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68 Ga(HBEDCC)])成为近年来研究热点。诸多研究逐渐证实其在前列腺癌精准治疗中的「王者」地位。

     

    68 Ga-PSMA-11 PET 可提高生化复发前列腺癌的检出率

     

    近期,Fendler 等学者通过前瞻性单臂多中心临床试验对 68 Ga-PSMA-11 PET 在生化复发前列腺癌病灶定位的准确性进行了评估,发现 68Ga-PSMA-11 PET扫描法用于局部复发性前列腺癌,阳性预测值、检出率、结果一致性和安全性均较好。该研究成果于 2019 年 3 月发表在 JAMA Oncology 杂志。

     

    研究纳入了 635 名生化复发前列腺癌患者。其中,443 名患者行 PET/CT,192 名患者行 PET/MRI。269 名(42%)患者得到复合随访(组织病理学、影像学、治疗后 PSA 变化情况),中位随访时间为 9 个月。114 名(18%)患者得到组织病理学随访。经过筛选,最终有效纳入 223 名复合验证患者和 93 名组织病理学验证患者。

     

    结果显示,组织病理学验证(主要终点,87例)和复合参考标准(217例)的阳性预测值分别为0.84和0.92。68 Ga-PSMA-11 PET 总检测率为 75%;且检出率随PSA的增高而显著增高,在PSA<0.5 ng/mL者中的检出率为38%,0.5~1.0 ng/mL者为57%,1.0~2.0 ng/mL者为84%,2.0~5.0 ng/mL者为86%,≥5.0ng/mL者为97%。

     

    另外,该研究发现生化复发前列腺癌患者中,PSA ≥ 1.0 ng/ml 的患者经常出现多处转移,而且转移灶很少局限在盆腔内。

     

    虽然该研究目的仅在于研究 PSMA-PET/CT 的准确性,但同时也对 39 名 PSMA-PET 阳性病灶接受局部治疗的患者进行了 PSA 随访。结果发现,36 名患者 PSA 降低,其中 31 名患者 PSA 降低 50% 或以上,而 10 名患者 PSA 更是低到无法检测。可见 PSMA-PET/CT 检查后进行针对性局部治疗获得了显著效果。

     

    通过近期举办的 EAU 2019 年会可以看到,PSMA-PET/CT 仍然是备受关注的热点。因此,接下来带大家重新认识传说中的 PSMA-PET/CT。

     

    前列腺特异性膜抗原(PSMA)

     

    前列腺特异性膜抗原(prostate specific membrane antigen, PSMA)是一种由 750 个氨基酸组成的膜蛋白。PSMA 的表达量随前列腺细胞由良性增生、高级别的前列腺上皮内瘤到 PCa 的发展而逐渐增高,在 PCa 细胞中的表达量通常为正常前列腺细胞的 100~1000 倍,在 PCa 的原发灶和转移灶中几乎都有高表达。

     

    PSMA 在 PCa 细胞中高表达,配体与 PSMA 酶活性区结合后,经网格蛋白内化作用转移至 PCa 细胞内,并能够在细胞内存留一段时间,这些特性使 PSMA 的酶活性区成为分子影像研究的理想靶点。

     

    68 Ga-PSMA-11 PET 与初发 PCa

     

    68 Ga-PSMA-11 PET 在初发 PCa 主要应用于肿瘤分期。已有研究证实 PSMA 表达与 PSA 和 Gleason 评分相关。同时,68 Ga-PSMA-11 PET 能够发现 CT、MRI 以及骨扫描等未发现的转移灶。一项纳入 53 例中高危 PCa 患者的研究显示 mpMRI 敏感度为 58%,特异度为 82%,68 Ga-PSMA-11 PET 敏感度为 64%,特异度为 92%。

     

    而 68 Ga-PSMA-11 PET/CT/MRI 联合检查敏感度为 76%,特异度为 97%。从此可见,68 Ga-PSMA-11 PET 优于其他检查,联合检查敏感度和特异度更高。

     

    PSMA-PET/CT 最重要的临床应用在于它改变了 20% 初发 PCa 患者的的治疗策略。这一方面将被正于澳大利亚进行的 ProPSMA study(ACTRN12617000005358)研究进一步证实。

     

    68 Ga-PSMA-11 PET 与前列腺穿刺

     

    从传统的「盲穿」到 mpMRI 引导的融合靶向穿刺,前列腺穿刺活检术越来越强调精准穿刺。近期研究将研究热点转向于 PSMA-PET/CT 引导下的前列腺穿刺活检术。图 4 展示了对 mpMRIPI-RADS4/5 分的前列腺癌病灶进行的 PSMA-PET/CT 与 MRI 融合靶向穿刺活检技术,可见 PSMA-PET/CT 显示病灶更加明确,相信不久将来该技术在前列腺穿刺的应用更加完善。

     

    68 Ga-PSMA-11 PET 与手术

     

    相比于 CT、MRi 以及骨扫描,68 Ga-PSMA-11 PET 在检测淋巴转移和骨转移方面具有明显优势。研究表明,68 Ga-PSMA-11 PET 在检测<8 mm 的转移灶能力明显高于前者。因此,不管是初发 PCa 还是生化复发 PCa,术前 PSMA-PET/CT 检查能够更准确地发现转移灶,指导手术方案。

     

    例如,有时骨扫描等可能显示无骨转移或寡转移,而 PSMA-PET/CT 提示全身多发骨转移,这类病人不一定能够从根治术得到获益。再例如,PSMA-PET/CT 可以发现更多更明确的淋巴结转移,这为术中淋巴结清扫与否以及淋巴结清扫范围提供更多的参考。因此,68 Ga-PSMA-11 PET 在前列腺根治术的应用具有很重要的价值。

     

    总结

    68 Ga-PSMA-11 具有更高的敏感度和特异度,相比 CT、MRI 及骨扫描等检查,对前列腺癌复发病灶及转移灶检出率更高,即使 PSA 水平较低(0.2~0.5ng/ml)时,也能更好的检出病灶。除此之外,它还可以用于 前列腺活检、初发前列腺癌的分期、根治术前评估及挽救性放疗病灶定位,涉及到前列腺癌精准治疗的方方面面,相信不久的将来 PSMA-PET/CT 在前列腺癌精准治疗中的作用变得越来越重要,进一步用于 CRPC 患者治疗方案的制定以及前列腺癌各种治疗后的监测等方面。